医療関係者用 お問い合わせ 下記項目を記入し、送信お願いいたします。 氏名【必須】 例）山田 太郎 フリガナ【必須】 例）ヤマダ タロウ ※全角カナ 性別【必須】 男性 女性 医療機関名【必須】 例）肝疾患センター TEL【必須】 ※半角英数字 FAX【必須】 ※半角英数字 e-mail【必須】 例）○○@yamashi.ac.jp e-mail（確認用）【必須】 例）○○@yamashi.ac.jp 科【必須】 例）肝臓内科 病名【任意】 （ B型 C型 ）（ 慢性肝炎 肝硬変 肝癌 ）（ その他 ） 手術歴【任意】 （ 有 年 / 無 ）（ 輸血歴 年 / 無 ） 問い合わせ事項【必須】 電話による連絡可能な時間帯【必須】 例）13:00～20:00