患者さん用 お問い合わせ 下記項目を記入し、送信お願いいたします。 氏名【必須】 例）山田 太郎 フリガナ【必須】 例）ヤマダ タロウ ※全角カナ 性別【必須】 男性 女性 生年月日【必須】 年 月 日 例）1980年1月1日 年齢【必須】 歳 例）30歳 住所【必須】 〒 - 例）〒409-3898 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 例）山梨県中央市下河東1110 TEL【必須】 ※半角英数字 e-mail【必須】 例）○○@yamashi.ac.jp e-mail（確認用）【必須】 例）○○@yamashi.ac.jp 現在通院中の病院名【任意】 例）山梨大学医学部附属病院 主治医名【任意】 例）山田 太郎 病名【任意】 （ B型 C型 ）（ 慢性肝炎 肝硬変 肝癌 ）（ その他 ） 手術歴【任意】 （ 有 年 / 無 ）（ 輸血歴 年 / 無 ） 現在までの疾患・治療の経過【必須】 相談内容【必須】 電話による連絡可能な時間帯【必須】 例）13:00～20:00